Список нитратов быстрого и пролонгированного действия: механизм действия, показания и противопоказания, побочные действия

Мало в современной фармакологии препаратов-долгожителей, которые могут посоревноваться с нитроглицерином, который был октрыт в 1847 году итальянцем Асканио Собреро. Правда, изначально нитроглицерин нашел совсем не медицинское применение — в 1851 году Альфред Нобель изобрел на его основе динамит, другое вещество-долгожитель, которое до сих пор находит применение в народном хозяйстве и в военном деле. Со временем, по мере развития медицины и фармакологии, нитроглицерин становится одним из основных препаратов для лечения стенокардии. И в наши дни нитроглицерин находит широкое применение в терапии ИБС, благодаря своему чрезвычайно быстрому и эффективному действию, что делает его и по сей день основным препаратом для купирования приступов стенокардии.

Нитраты применяются в качестве антиангинальных средств для лечения нестабильной и вазоспастической стенокардии. В/в лекарственные формы нитратов назначаются при остром ИМ.

Классификация нитратов:

  • Тринитраты: нитроглицерин; препараты депо нитроглицерина.
  • Изосорбид динитраты: нитросорбид, кардикет, кардикет ретард, изокет.
  • Изосорбида-5 мононитраты.

Классификация нитратов по времени действия:

  • короткого действия (до 1 ч) — аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, обеспечивают хорошую сохранность действующего вещества, обеспечивают быстрый эффект;
  • умеренно пролонгированного действия (1-6 ч) — таблетированные препараты изосорбита динитрата (кардикет, кардикс, изо-мак ретард), начинают действовать через 10-20 минут, продолжительность эффекта составляет в среднем 3-4 часа;
  • значительно пролонгированного действия (6-24 ч) — ретардные формы изосорбида динитрата и изосорбида-5-мононитрата.

Классификация нитратов по характеру лекарственной формы:

  • всасывающиеся через слизистую рта — таблетки нитроглицерина под язык, аэрозоли нитроглицерина и изосорбида динитрата, которые оказывают быстрое и надежное действие;
  • для приема внутрь — различные таблетки, капсулы изосорбита динитрата, нитроглицерина, изосорбита мононитрата;
  • накожного применения — мази и пластыри нитроглицерина (утратили клиническое значение);
  • в/в введения — ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбида динитрата (перлинганит 0,1% — 10 мл; изокет 10 мл) растворяют в 200 мл глюкозы, вводят в/в капельно со скоростью 10 капель/мин.

Механизм действия нитратов заключается в образовании окиси азота, которая обладает сосудорасширяющим действием. Эффект применения нитратов заключается в дилатации вен и снижении преднагрузки на сердце, снижая тем самым потребность миокарда в кислороде. Кроме этого, нитраты оказывают прямое коронорасширяющее действие. Повышенные дозы препарата вызывают расширение артерий, еще большие приводят к расширению артериол и развитию системной гипотонии.

У пациентов, получающих трансдермальные лекарственные формы нитратов, которые поддерживают равномерную концентрацию в течение суток, может наступить привыкание (толерантность) к нитратам (тахифлаксия). Особенно быстро тахифлаксия развивается при в/в введении — первые признаки толерантности могут наблюдаться через 10-12 ч после начала введения. В большинстве случаев, толерантность к нитратам теряется после отмены препарата. На время развития толерантности следует снизить нагрузки, произвести замену на другие антиангинальные средства. Несколько снизить развитие толерантности к нитратам могут ингибиторы АПФ, каптоприл.

Основы терапии нитратами

  • при стенокардии напряжения I функционального класса (ФК) боли возникают только на фоне значительных физических нагрузок: нитраты назначают до нагрузки; нитроглицерин принимают за 5 минут до нагрузки, препарат изосорбида динитрата — за 1 ч;
  • при стенокардии II ФК также возможен прием нитроглицерина перед нагрузкой, при частых приступах принимают продленную форму препарата;
  • при стенокардии III ФК показаны препараты длительностью действия до 12 ч (при дневных приступах препарат принимается утром);
  • при стенокардии IV ФК необходимо обеспечивать антиангинальный эффект в течение суток: применяют формы изосорбида-5-мононитрата с длительностью действия 16 ч; считается, что отсутствие эффекта нитратов в течение 8 часов будет препятствовать развитию толерантности к ним.

Противопоказания к назначению нитратов:

  • абсолютные противопоказания: артериальная гипотония (АД менее 90/60 мм рт.ст.), гиповолемия, шок, тампонада сердца, инфаркт миокарда правого желудочка, левожелудочковая недостаточность с низким давлением наполнения, гиперчувствительность к нитратам;
  • относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, митральный стеноз, склонность к ортостатической артериальной гипотонии, закрытоугольная глаукома;

Классический приступ стенокардии купируется короткодействующими лекарственными формами нитроглицерина и изосорбида динитрата (таблетка нитроглицерина 0,5 мг под язык купирует приступ в течение 1-3 минут, при условии прекращения действия факторов, провоцирующих сам приступ). Максимальный эффект наступает через 5-6 минут, общая продолжительность действия препарата при сублингвальном приеме не превышает 10-20 минут. В случае отсутствия эффекта, рекомендуется повторить прием препарата через 5 минут. Для купирования приступа стенокардии можно применять короткодействующую форму нитросорбида по 10 мг.

Преимущество сублингвального приема нитроглицерина заключается в том, что активное вещество быстро всасывается через слизистую полости рта, минуя печень, сразу поступая в системный кровоток.

Пациентам со стенокардией напряжения, при возникновении приступов из-за физических нагрузок, рекомендован спорадический прием нитратов (применяют нитраты короткого или умеренно пролонгированного действия) — непосредственно перед физической нагрузкой.

Пациентам, у которых наблюдается тяжелое течение болезни (приступы стенокардии возникают при малых физических нагрузках или в состоянии покоя) назначают препараты умеренно или значительно пролонгированного действия с целью обеспечения их антиангинального эффекта в течение суток.

При лечении ИБС возможен синдром отмены (ухудшение состояния больных при резком прекращении приема нитратов).

Побочные эффекты (наиболее часто развиваются при первом применении, что обусловлено выраженной дилатацией интракраниальных вен и затрудненным оттоком крови от головного мозга):

  • повышение внутричерепного давления, появление пульсирующих головных болей, ощущение распирания в голове, шум в ушах, гиперемия лица;
  • типичный побочный эффект — тахикардия, которая осоебнно выражена при монотерапии нитратами (тахикардия нивелируется бета-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов (верапамил, никардипин, амлодипин, но не нифедипин);
  • редкий побочный эффект — брадикардия, которая может возникать при в/в введении нитроглицерина на фоне выраженного снижения АД (для коррекции используют атропин);
  • непостоянный побочный эффект — повышение внутриглазного давления;
  • возможны изжога, тошнота, рвота, диарея;
  • редко наблюдаются аллергические реакции, чаще в виде кожной сыпи;
  • высокие дозы могут вызывать метгемоглобинемию;
  • усугубление ишемии миокарда может произойти у пациентов со стенокардией в сочетании с анемией;
  • резкое снижение АД, тахикардию,боли за грудиной, тошноту, рвоту, беспокойство, накопление цианидов с развитием смертельно опасной гипоксии может вызывать нитропруссид натрия.

Нитраты: список препаратов, особенности применения

Без препаратов из группы органических нитратов сложно представить терапию ишемической болезни сердца. Эти лекарства применяются для профилактики и снятия болевого синдрома за грудиной при стенокардии и инфаркте.

Классификация

К нитратам относят три препарата: нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбид-5-мононитрат. Иногда в эту же группу включают молсидомин. Хотя по структуре он и не является нитратом, механизм его действия также опосредуется через оксид азота и расширение сосудов.

По длительности действия эти лекарства делят на:

  • короткодействующие (до 1 часа);
  • умеренно пролонгированные (действуют 1-6 часов);
  • значительно пролонгированные (от 6 до 24 часов).

В зависимости от путей поступления лекарства в организм различают формы нитратов:

  • вводимые в полость рта (оральные): таблетки, аэрозоли, пластинки;
  • принимаемые внутрь (пероральные): таблетки и капсулы;
  • инъекционные: растворы для длительного медленного внутривенного введения.

В аптеках можно найти такие препараты нитратов:

  • нитроглицерин: Нитро и Нитро Поль Инфуз (для в/в инфузий), Нитроглицерин, Нитрогранулонг, Нитрокор, Нитролонг, Нитроминт, Нитронг Форте, Нитроспрей, Нитроспринт, Перлинганит, Сустак Форте, пленки Тринитролонг;
  • изосорбида динитрат: Динисорб, Изакардин, Изокет, Кардикет, Нитросорбид;
  • изосорбида-5-мононитрат: Монизол, Моно Мак, Моно Ром Ретард, Монолонг, Моносан, Моночникве и Моночинкве ретард, Оликард 60 Ретард, Пектрол, Эфокс 20, Эфокс Лонг.

Названия с указаниями «лонг», «форте», «ретард» относятся к препаратам продленного действия.

Молсидомин продается под названиями Корватон, Сиднофарм и Диласидом.

Механизм действия

Нитраты вызывают расширение артерий сердца. Это увеличивает приток крови к миокарду и снабжение его кислородом. В результате боль или дискомфорт за грудиной проходят.

Кроме того, нитраты расширяют вены во всем организме. При этом они начинают вмещать больше крови. Это снижает количество крови, возвращающееся к сердцу, тем самым уменьшая нагрузку на него.

Такой эффект обусловлен высвобождением из этих соединений оксида азота, прямо расслабляющего сосудистую стенку.

Еще одно свойство этих лекарств – способность снижать склеивание (агрегацию) тромбоцитов и улучшение текучести крови. В результате такого комплексного действия сердце гораздо лучше переносит нагрузку, а ишемия миокарда возникает при более значительном усилии.

В среднем антиангинальное (противоболевое) действие нитратов сильнее, чем препаратов других групп. Однако у разных больных эффективность и длительность такого влияния существенно различаются. Так, одна и та же дозировка препарата у одного пациента действует в течение 8 часов, а у другого – лишь одного часа. Поэтому важен постепенный медленный подбор необходимой больному дозировки и режима приема лекарства.

Особенности применения нитратов с разной длительностью действия

Для снятия приступа стенокардии самое популярное средство – таблетки нитроглицерина, которые принимают под язык. При стенокардии они помогают в течение 1-3 минут. Если после приема нитроглицерина боль длится полчаса и больше, то это, скорее всего, кардиалгия или торакалгия (за исключением случаев инфаркта миокарда).

Если после приема 1-й таблетки боль за грудиной не прошла, через 5 минут нужно принять еще одну таблетку, а при отсутствии эффекта еще через 5 минут принять третью. Если это не помогло, нужно срочно вызвать «Скорую помощь».

Для снятия приступов удобнее, чем таблетки, применять аэрозоли Нитроспрей, Нитроминт. Во-первых, в баллончиках нитроглицерин не выдыхается и не теряет эффективность. Во-вторых, так он удобнее в применении. Наконец, мельчайшие капли аэрозоля быстрее всасываются в кровь, чем частички таблетки.

Пластинки Тринитролонг могут не только прекратить приступ, но и предотвратить его появление на срок до 5 часов. Поэтому их можно наклеивать на десну за 15 минут перед предполагаемой нагрузкой, например, походом в магазин.

Удобны пластыри с нитроглицерином:

  • они обеспечивают равномерное поступление препарата в кровь в течение всего дня;
  • нитроглицерин всасывается в кровь, не попадая в печень;
  • на ночь пластырь можно убрать, что обеспечивает «безнитратное окно», в течение которого чувствительность клеток к нитроглицерину восстанавливается.

Существуют накожные формы изосорбида динитрата в форме аэрозоля. Его распыляют на кожу 1-2 раза в день, причем его эффект сохраняется до суток. Недостатком этой формы является быстрое «привыкание» и снижение эффективности. Поэтому такие накожные аэрозоли могут применяться лишь при нестабильной стенокардии в первые несколько дней болезни.

Пластинки изосорбида динитрата по 20 мг нужно помещать на десну трижды в день, а по 40 мг – два раза в сутки. Их действие более мягкое и постепенное, чем у таблеток.

Из таблетированных препаратов изосорбида динитрата наиболее распространен нитросорбид, а также формы продленного действия (Кардикет-ретард).

Изосорбид-5-мононитрат действует дольше, чем динитрат, но его эффект слабее. Поэтому необходима большая дозировка. Используются ретардные формы 1 раз в день в дозировке как минимум 50 мг.

Толерантность и синдром отмены

При постоянном уровне нитратов в организме коронарные артерии постепенно перестают на них реагировать, и эффект лекарств исчезает. Основной способ преодоления толерантности к нитратам – создание «безнитратного окна», то есть промежутка, когда в крови нет этого препарата. Например, обычные таблетки для этого назначают не 4 раза в день, а 2-3 раза. Важным способом профилактики толерантности является использование пролонгированных форм изосорбида-5-мононитрата.

В клинике часто используют «спорадическое» применение нитратов, когда их назначают перед планируемой физической нагрузкой.

Основной опасностью, связанной с прерывистым режимом приема, является синдром отмены. Он возникает при резком прекращении поступления нитратов. Например, после завершения внутривенного введения или отклеивания кожного пластыря возможно учащение и усиление приступов боли за грудиной.

Для профилактики синдрома отмены желательно использовать пролонгированные формы, прием которых можно назначать 1 раз в день.

Учитывая высокую эффективность этой группы лекарств, а с другой стороны – феномены привыкания и отмены, нитраты при ИБС назначают только тем больным, которые не могут без них обойтись.

Нитраты при ИБС

При стабильной стенокардии каждый больной легко предсказывает, сможет ли он перенести какую-то нагрузку, или она вызовет боль. Поэтому при I-II функциональных классах стенокардии нитраты назначаются только перед нагрузкой для предотвращения приступа. При этом используется обычный нитросорбид, назначать продленные формы нет необходимости.

При частых приступах, соответствующих III-IV функциональным классам, лучше назначить продленный изосорбида динитрат (например, Кардикет-ретард) 2 раза в день.

При ночных симптомах показано назначение изосорбида-5-мононитрата в дозе 40-60 мг 1-2 раза в день.

При инфаркте миокарда или нестабильном течении назначается длительная медленная внутривенная инфузия нитроглицерина. При этом необходимо каждый час контролировать уровень АД, и при его снижении до 110 мм рт. ст. и ниже уменьшать скорость введения или на время приостанавливать инфузию.

Активность нитратов усиливается при их одновременном применении с антагонистами кальция (верапамил, дилтиазем), бета-блокаторами, ингибиторами АПФ.

Побочные эффекты и противопоказания

Вероятные побочные эффекты:

  • развитие толерантности;
  • головная боль, головокружение;
  • покраснение лица;
  • учащение сердцебиения;
  • снижение давления, обморок.

Нитраты увеличивают риск обморока у больных с гипертрофической кардиомиопатией и тяжелым аортальным стенозом. Они противопоказаны при таких сопутствующих заболеваниях:

  • любые формы шока и коллапса со снижением систолического давления менее 100 мм Hg, диастолического – менее 60 мм Hg;
  • инфаркт миокарда со снижением АД;
  • констриктивный вариант перикардита;
  • сердечная тампонада;
  • отек легких, вызванный ядовитыми газами или другими отравляющими веществами;
  • повышенное внутричерепное давление (геморрагический инсульт, травма мозга);
  • закрытоугольная глаукома, сопровождающаяся высоким внутриглазным давлением;
  • индивидуальная непереносимость.

Нитраты (нитроглицерин)

Механизм действия нитратов

Нитраты взаимодействуют с SН-группами гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что ведет к высвобождению оксида азота (NО) — мощного эндотелиального релаксирующего фактора. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы, что приводит к увеличению в гладкомышечных клетках цГМФ, а следовательно к снижению содержания в клетке ионов кальция, а следовательно, вазодилатации, улучшение микроциркуляции.

Нитратоподобные средства — молсидимин (корватон, сиднофарм) — относятся к группе сиднониминов. Это неактивное вещество, которое после биотрансформации в печени метаболизируется в вещество, которое выделяет NO. Таким образом, сосудорасширяющий эффект молсидимина осуществляется без участия SН-групп, поэтому толерантности к нему не развивается. Молсидимин тормозит образование тромбоксана А2, адгезию и агрегацию тромбоцитов, стимулирует образование простациклина I2, который действует как сосудорасширяющее и дезагрегантное.

Основные механизмы антиангинального действия вазодилататоров:

  • Расширяя вены, нитраты уменьшают преднагрузку на сердце, снижается конечное диастолическое давление и ударный объем сердца.
  • Дилатация артериол ведет к уменьшению нагрузки на сердце и увеличение сердечного выброса при уменьшении потребности миокарда в кислороде.
  • Коронаролитический эффект способствует перераспределению кровоснабжения в сторону ишемизированных отделов миокарда, особенно субэндокардиальных отделов.
  • Фибринолитичий эффект реализуется путем высвобождения активатора плазминогена из сосудистой стенки.
  • Дезагрегантное и сосудорасширяющий эффект осуществляется за счет выделения нитратами простациклина I2.
  • Нитраты проявляют спазмолитическое действие на мышцы внутренних органов.

Препарат, способ применения

Разовая доза, мг

Начало действия, мин

Время действия эффекта

Нитроглицерин

Таблетки под язык

Аэрозоль в ротовую полость

2% мазь (крем) накожно

Пластырь (диск) накожно

Изосорбит-динитрат

Таблетки под язык

Аэрозоль в ротовую полость

10% мазь на кожу

Аэрозоль на кожу

Изосорбид-5-мононитрат

Молсидомин

Фармакокинетика нитратов

Нитроглицерин и изосорбид динитрат при сублингвальном применении всасываются быстро и полностью. Интенсивный метаболизм нитратов происходит в стенке кишечника и печени при первом прохождении, поэтому биодоступность препаратов при пероральном применении невелика. Активный метаболит изосорбит-5-мононитрат и молсидомин применяется перорально.

Экскреция метаболитов нитроглицерина происходит, в основном, почками. Часть метаболитов экскретируется легкими с выдыхаемым. У больных анемией и с выраженной гипоксией возможно замедление метаболизма нитроглицерина из-за взаимодействия с восстановленным гемоглобином.

Основные показатели фармакокинетики венозных вазодилататоров:

МНН

Биодоступность, %

Эффект первого прохождения

Связь с белками, %

Т1/2

Способы введения

Метаболзим

Нитроглицерин сублингвально, внутрь, мазь трансдермальн

Печень, стенка кишечника

Изосорбида динитрат сублингвально, внутрь

Показания и дозировка нитратов

С целью снятия приступа стенокардии используют сублингвальные формы нитратов. Сублингвально нитроглицерин (0,5 мг) применяют от 1 до 3 таблеток под язык в течение 15 мин. В виде 1% спиртового раствора (4 капли на сахар) под язык, капель Вотчала с ментолом, этилморфина, в форме аэрозоля — нитроминт (0,2 мг нитроглицерина на один вдох). Максимальная доза — до 20-25 таблеток в сутки. Если последовательный прием 3 табл нитроглицерина (или 3 дозы аэрозоля изосорбида-динитрата для сублингвального применения) в течение 15-20 мин не снял приступ, необходимо немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить инфаркт миокарда. Если нитраты принимать при температуре воздуха более 24-26 оС, все фармакологические эффекты усиливаются. Нитроглицерин используют внутривенно при остром коронарном синдроме капельно в виде 1% раствора (2 мл), розводених в 200 мл изотонического раствора NaCl.

Для предупреждения приступа стенокардии нитроглицерин принимают за 5-10 мин до физической нагрузки. Трансбукально (приём определённого лекарства путём размещения его между верхней губой и десной или в полости рта до полного рассасывания) применяют пластинки нитролонга (1, 2 и 4 мг нитроглицерина). Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина существуют в виде 2% раствора нитроглицериновый мази и пластырей (нитродерм, нитро-диск, трансдерм-нитро и т.д.). Пролонгированные формы нитроглицерина (таблетки-депо — сустак-форте, нитронг-форте).

Формы изосорбида динитрата:

  • таблетки внутрь по 10, 20 и 40 мг (изокет, кардикет, изосорбид, нитросорбид);
  • таблетки пролонгированного действия изокет-ретард (40-60 мг), кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), которые принимают 1-2 раза в сутки;
  • буккальная форма (таблетки, применяемые в полости рта – за щеку) — динитросорбилонг (40 мг нитроглицерина);
  • аэрозоль сублингвально (фармакологический термин, означающий приём определённого лекарства путём размещения его под языком) — изокет спрей, изомак спрей; внутривенно (капельно) — изокет по 10 мл (10 мг в ампуле).

Формы выпуска изосорбида мононитрата:

  • таблетки — мономак, монозид, изомонат (20-40 мг);
  • капсулы ретард — оликард-ретард (40, 50, 60 мг), эфокс (60 мг).

Нитраты можно принимать при сердечной недостаточности, гипертензии в малом круге кровообращения, печеночной и почечной коликах.

Побочное действие нитратов

Нитраты имеют много побочных эффектов. Преимущественно они объясняются повышением венозного кровенаполнения головного мозга и его кавернозных синусов — головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гипотония; универсальная вазодилатация — ортостатический коллапс, рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС более, чем на 10-15 уд / мин от исходной ), что возникает из-за активации симпатического отдела нервной системы и может увеличить потребность миокарда в кислороде; метглобинемия как следствие преобразований оксида азота и связи с гемоглобином; обострения глаукомы, контактный дерматит, синдром отмены.

Головная боль (нитратная) возникает в начале лечения, обусловлена расширением сосудов головного мозга. При возникновении резкой боли головы, тошноты, рвоты, головокружения следует предусмотреть индивидуальную непереносимость нитратов. При плохой переносимости нитратов можно назначить молсидимин.

Ко всем лекарственных форм нитратов, особенно пластырей, может развиться обратная перекрестная толерантность, связанная с истощением сульфгидрильных групп гладких мышц кровеносных сосудов. Для полного устранения толерантности к нитратам необходимо отменить нитраты на 3-10 дней. Существует несколько способов профилактики развития толерантности к нитратам: обеспечение перерыва в их приеме на 8-12 ч, чередование приема в течение суток нитратов и других антиангинальных посредников, применение так называемых корректоров в сочетании с нитратами (донаторов SН-групп — ацетилцистеина, каптоприла).

Противопоказания для использования нитратов

Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД 1

Фармакологическая группа — Нитраты и нитратоподобные средства

Препараты подгрупп исключены. Включить

Нитраты имеют широкое применение в качестве антиангинальных средств при различных формах ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда и др.). В основе лечебного эффекта нитратов (нитровазодилататоров) лежит способность субстратно увеличивать содержание оксида азота, являющегося эндотелиальным релаксирующим фактором. Этот фактор стимулирует гуанилатциклазу, увеличивает содержание циклического гуанозинмонофосфата внутри клетки и, в итоге, вызывает вазодилатацию. К нитровазодилататорам относят органические нитраты, а также сиднонимины (молсидомин) и другие донаторы оксида азота (амилнитрит). Наиболее распространены в клинической практике органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат). В последнее время не только разработаны новые соединения и лекарственные формы органических нитратов, в т.ч. пролонгированного действия, но и уточнены и расширены показания к их применению, в частности, при сердечной недостаточности, разработаны объективные методы оценки их эффективности и способы преодоления толерантности. Лекарственные формы нитратов обеспечивают проникновение действующего вещества в кровоток через слизистую оболочку полости рта (таблетки, пластинки, аэрозоли), после приема внутрь (таблетки, капсулы для приема внутрь), трансдермально, т.е. при аппликации на кожу (мази, пластыри, диски) или используются для инъекций.

Антиангинальный эффект нитратов обусловлен перестройкой гемодинамики, связанной с общим сосудистым действием препарата, расслаблением под его влиянием гладких мышц периферических сосудов, особенно с его венодилатирующим влиянием. Под влиянием нитроглицерина уменьшается венозный приток крови к сердцу, снижается давление в правом предсердии, в системе легочной артерии, а также уменьшается периферическое сосудистое сопротивление. В результате происходит разгрузка миокарда, уменьшается его напряжение по преодолению сопротивления выброса крови, снижаются энергетические затраты и потребность в кислороде. Происходящее снижение кардиального напряжения и коронаролитическое действие способствуют восстановлению кровотока по мелким сосудам миокарда, улучшению кровотока в эпикардиальных коронарных артериях. Наряду с уменьшением ишемии постепенно исчезает болевая импульсация от ишемического очага и прекращается болевой синдром. Действие нитратов не ограничивается влиянием на коронарные сосуды, они вызывают расширение других кровеносных сосудов (сосудов мозга, периферических сосудов, сосудов брюшной полости). Прием нитратов может модулировать фибринолиз, изменяя соотношение в плазме между двумя основными компонентами этой системы — тканевым активатором плазминогена и его ингибитором, что может быть как следствием изменения гемодинамики, так и результатом ингибирующего влияния NO на агрегацию и адгезию тромбоцитов.

Помимо использования нитратов как препаратов выбора для начального лечения большинства больных стенокардией (купирование и профилактика приступов), обосновано их назначение больным с изменяемым порогом возникновения ишемической боли, так как они предотвращают прерывистую коронарную вазоконстрикцию, при вазоспастической стенокардии. С целью купирования и для профилактики прогнозируемого приступа стенокардии чаще используются лекарственные формы нитратов, всасывающиеся в полости рта. Из препаратов, принимаемых внутрь, наибольшей эффективностью обладают ретардированные формы нитросорбида и его метаболита. Основным показанием для регулярного приема ретардированной формы нитросорбида является часто рецидивирующая в течение суток стенокардия покоя. Эпизодический прием (преимущественно 1 раз в сутки) рекомендуется для профилактики приступов стенокардии или сердечной астмы, возникающих ночью. С этой же целью могут быть использованы трансдермальные формы нитратов. Регулярный прием ретардированных форм нитросорбида и 5-мононитрата показан при сердечной недостаточности с нарушением функции левого желудочка и митральной регургитацией, а также при легочной гипертензии. Инъекционная форма нитратов используется для лечения больных с нестабильной стенокардией, острым инфарктом миокарда, тяжелой сердечной недостаточностью.

Из-за значительной индивидуальной вариабельности эффекта, выражающейся в существенном колебании величин эффективных доз нитратов и продолжительности действия одного и того же препарата у разных больных современные программы лечения нитратами подразумевают обязательное использование объективных методов оценки его эффективности: фармакодинамические исследования с тредмилом, парные велоэргометрии, повторное мониторирование ЭКГ по Холтеру, радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда, стресс-эхокардиография. Наиболее часто контроль за лечением нитратами осуществляется по уровню АД , измеряемого на максимуме действия препарата (через 1 ч), и по приросту продолжительности и мощности нагрузки при проведении нагрузочных тестов, исчезновении эпизодов депрессии сегмента ST при мониторировании ЭКГ , а также по субъективной переносимости.

Частыми побочными эффектами нитратов являются головная боль, возникающая обычно в начале лечения, и тахикардия. Уменьшение дозы, изменение пути введения препарата или применение анальгетиков, ментола или валидола в ряде случаев уменьшают выраженность головной боли. Еще один распространенный побочный эффект — постуральная гипотензия, проявляющаяся головокружением, слабостью и даже кратковременной потерей сознания. Метгемоглобинемия, а также тяжелое отравление нитратами встречаются в основном у детей младшего возраста. У части больных ИБС развивается толерантность к нитратам — состояние, при котором требуется увеличение дозы нитратов для достижения антиангинального или гемодинамического эффекта. Толерантность проявляется учащением приступов стенокардии, появлением стенокардии покоя, увеличением потребности в нитроглицерине. При этом извращается или уменьшается эффект от приема различных нитратов, а также укорачивается продолжительность их действия. Толерантность может появляться сразу после приема нескольких доз препарата и в этом случае обозначается как тахифилаксия. Ослабление действия нитратов не связано с усилением метаболизма в печени. Оно обусловлено тем, что при регулярном использовании в крови накапливаются их менее активные метаболиты, которые конкурируют с основным препаратом за участки связывания. Кроме этого развитие толерантности к нитратам может быть связано с окислением сульфгидрильных групп, расположенных в специфических участках гладкой мускулатуры сосудов, с которыми взаимодействуют нитраты, изменением активности гуанилатциклазы и уменьшением синтеза циклического ГМФ. Выраженность толерантности прямо пропорциональна дозе и частоте приема нитратов. При длительном применении лекарственных форм короткого действия ослабления их действия не наблюдается. При регулярном применении пролонгированных форм нитратов и изосорбида динитрата, особенно пластырей и мазей, риск развития толерантности значительно возрастает. Для предупреждения развития толерантности следует найти необходимую минимальную дозу препарата, которая дает гемодинамический эффект определенной выраженности. Предложены способы прерывистого применения нитратов: назначение изосорбида динитрата не 4, а 2 раза в день — утром и днем, чтобы каждые сутки в течение 8–12 ч нитраты отсутствовали в крови. Трансдермальные формы нитроглицерина рекомендуют снимать с тела на ночь, создавая период, свободный от действия препарата. В случае снижения эффективности нитратов при вынужденном регулярном приеме рекомендуется прервать лечение хотя бы на 24 ч, разрешив больному только купировать приступы с помощью короткодействующего нитроглицерина. Однако при этом возможно развитие синдрома отмены, связанного с резким прекращением поступления нитроглицерина в организм. Об этом свидетельствуют приступы стенокардии, часто возникающие при внезапном прекращении внутривенной инфузии нитроглицерина. Рекомендуется также временный переход на лечение молсидомином, назначение препаратов — донаторов сульфгидрильных групп (S-ацетилцистеин, каптоприл), хотя убедительные доказательства возможности профилактики тахифилаксии с помощью каких-либо средств в настоящее время отсутствуют.

Антиангинальные средства. Классификация. Механизм действия нитроглицерина. Фармакокинетика и фармакодинамика. Препараты нитратов пролонгированного действия. Применение нитратов. Побочные эффекты.

Антиангинальные ср-ва— ЛП для лечения стенокардии (одна из форм ИБС)

Ишемическая болезнь (ИБС) это острое или хроническое несоответствие между потребностью миокарда в кислороде (крови) и уровнем его доставки на почве атеросклероза коронарных сосудов.

Основные проявления ИБС:

нарушение ритма и (или) проводимости

сердечная недостаточность (СН)

безболевая ишемия миокарда

В связи с сущностью ИБС предлагаются следующие пути выравнивания потребности в кислороде и уровнем его доставки:

увеличение объемного кровотока в коронарных сосудах

уменьшение потребности миокарда в кислороде

Из трех групп общепризнанных ААС (нитраты b-АБ , АК) ни один из них не соответствуют этим требованиям, но ближе стоят нитраты, однако пока неясно их влияние на длительность жизни.

Механизм действия нитратов. В конце 80-х годов XX столетия наконец был раскрыт механизм действия нитратов. Эти средства являются донаторами оксида азота (NО), который расслабляет гладкую мускулатуру сосудов через цГМФ. Выявлено, что т.н. эндотелий релаксирующий фактор представляет собой также NО. Он образуется в эндотелии сосудов из L-аргинина. Отсюда становится очевидным, что если принимать нитраты без показаний, то по механизму обратной отрицательной связи происходит торможение синтеза эндогенного NО. Появились данные, что на последнем этапе действия нитратов включаются простагландины. Возникает проблема несовместимости нитратов и аспирина. Требуются дальнейшие исследования.

Клинико-фармакологические эффекты нитрозовазодилататоров при ИБС сводятся:

вследствие расширения вен нижних конечностей части туловища и нижних конечностей (мишень 1) происходит депонирование части крови, уменьшается преднагрузка и конечное диастолическое давление в сердце

снятие спазма коронарных сосудов, расширению субэпикардиальных, интрамуральных сосудов, увеличению коллатерального кровотока и, в целом, происходит перераспределение крови в сторону ишемизированных участков (мишень 2)

расширению резистивных сосудов (мишень 3) с уменьшением постнагрузки.

Последний эффект обычно мало выражен и наблюдается при повышенном ОПСС, при использовании ИДН и в достаточно больших дозах.

Таким образом, нитраты воздействуют на оба пути, ведущих к дефициту кислорода в миокарде (см. табл.2):

уменьшение работы сердца

увеличение коронарного кровотока.

Нитраты используют для купирования стенокардии и для ее предупреждения, а также (до появления иАПФ) для лечения сердечной недостаточности.

Непревзойденным ЛП для купирования стенокардии остается нитроглицерин (тринитрат). Его выпускают в таблетках (0,15 мг-0,5 мг), в гранулах и в аэрозолях. Наиболее популярны таблетки. В крайнем случае принимают под язык нифедипин, b-АБ и лучше молсидомин.

При назначении или при выдаче нитроглицерина медработник должен провести подробный инструктаж больного:

· принимать по 1-3 таблетке через каждые 5 мин.(за 15 мин. не более 1, 2 мг)

· принимать в дебюте приступа после прекращения физической нагрузки

· количество таблеток в течение суток g.s.

· оптимальным положением является сидячее, когда в некоторой степени имитируется эффект нитроглицерина — депонирование крови в нижних отделах тела

· хранить в темном, прохладном месте

· начатая упаковка хранится не более 2 месяцев (есть и другие мнения)

· предупреждать о возможных побочных эффектах, прежде всего об головных болях.

Наиболее широкое распространение получили нитраты трех групп: пролонгированные формы нитроглицерина, изосорбид динитрат (ИДН) и его метаболит изосорбид-5-мононитрат (ИМН). Нынче рынок заполнен большим количеством производных этих нитратов под различным названием. Причем один и тот же препарат, выпускаемый различными фирмами может значительно отличаться по эффективности. Так сустонит в 2 раза менее эффективен чем нитронг или сустак.

ПЭ нитратов:

n снижение АД, чаще у пожилых и в вертикальном положении

n головная боль, которая может быть кратковременной и острой, сопровождающаяся головокружением и обусловлена снижением АД или чаще связана с венозным застоем в оболочках мозга. Боль при этом более длительная, тупая

n развитие толерантности

n синдром обмены («динамитное» сердце). Если при стабильной стенокардии он не актуален, то при нестабильной – весьма опасен.

n Снижению АД на фоне применения нитратов способствуют явления гиповолемии на фоне применения диуретиков, а также прием одновременно и АПФ и АК. Возникновению головной боли после приема нитратов могут способствовать АГ, перенесенный арахноидит, травмы черепа.

Обобщим показания к нитратам:

n острый инфаркт миокарда без кардиогенного шока

n нестабильная стенокардия

n стабильная стенокардия III-IV ФК или II ФК, если есть частые приступы стенокардии (более 3 раз в сутки?)

n при левожелудочковой (особенно острой) недостаточности.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Клиническая фармакология нитратов

К нитратам относят органические соединения, содержащие группы — O-N02.

Классификация. С учетом особенностей химического строения нитропрепараты делят на следующие группы:

— нитроглицерин и его производные

— препараты изосорбида динитрата (нитросорбид, изокет, изомак, кардикет, кардикс)

— производные нитрозопептона (эринит).

В зависимости от длительности действия нитраты делят на препараты ко­роткого действия (нитроглицерин) и препараты пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитромак, тринитролонг, нитросорбид, эринит, кардикет, кардикс).

Фармакодинамика и механизм действия. Нитраты вызывают периферичес­кую вазодилатацию и снижают венозный тонус. Снижение тонуса сосудов свя­зано с прямым расслабляющим влиянием на гладкую мускулатуру сосудов и с центральным действием на симпатические отделы ЦНС. Нитраты оказывают отрицательное инотропное действие на кардиомиоциты, что также обеспечивает антиишемический эффект. Нитраты снижают преднагрузку, расширяют коронарные артерии (преиму­щественно мелкого калибра, особенно в местах их спазма), улучшают колла­теральный кровоток, очень умеренно снижают постнагрузку.

Нитраты обладают антитромбоцитарной и антитромботической активнос­тью. Они оказывают также небольшое фибринолитическое действие в результате высво­бождения тканевого активатора плазминогена из сосудистой стенки.

Фармакокинетиканитратов зависит от формы выпуска, от особенностей дей­ствующего вещества и рассматривается применительно к каждому препарату.

Критерии эффективности лечения— уменьшение интенсивности и числа приступов стенокардии в сутки, увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, уменьшается одышка при левожелудочковой сердечной не­достаточности.

Нежелательные лекарственные реакции (НЛР) нитратов чаще представлены давящей, распирающей головной бо­лью, которая сопровождается головокружением, шумом в ушах, приливом крови к лицу. Обычно это наблюдается в начале лечения и связано с расширением сосудов кожи лица и головы, уменьшением кровоснабжения мозга, повыше­нием внутричерепного давления вследствие расширения вен. Повышение внут­ричерепного давления может ухудшить течение глаукомы. Прием препаратов, содержащих ментол (в частности, валидола), ведет к сужению сосудов и умень­шению головной боли (капли Вотчала).. Прием β-адреноблокатора за 30 мин до нитроглицерина также уменьшает головную боль.

Длительный прием нитратов может привести к метгемоглобинемии. Однако перечисленные НЛР исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. При назначении нитратов возможны резкое снижение АД, тахикардия.

Толерантность.К нитратам может развиться привыкание. Для профилактики толерантности к нитратам используют увеличение дозы ЛС для восстановления эффекта, отмена нитратов, что приводит к восстановлению чувствительности через 3-5 дней, прерывистый прием нитратов в течение суток с перерывом не менее чем на 10-12 ч

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами. β-Адреноблокаторы, верапамил, кордарон усиливают антиангинальное действие нитратов, это раци­ональные комбинации. Напротив, под влиянием дигидроэрготамина возможно снижение антиангинального действия нитратов. При сочетании с новокаина-мидом, хинидином или с приемом алкоголя возможны гипотензия и коллапс. При приеме ацетилсалициловой кислоты уровень нитроглицерина в плазме по­вышается. Нитраты уменьшают прессорное действие адреномиметических средств.

Противопоказания к назначению нитратов. Кабсолютным противопоказани­ям относятся повышенная чувствительность и аллергические реакции, артери­альная гипотензия, гиповолемия, низкое конечное диастолическое давление в левом желудочке у больных острым инфарктом миокарда и левожелудочковой недостаточностью, инфаркт миокарда правого желудочка, констриктивный перикардит, тампонада сердца, выраженная цереброваскулярная недостаточ­ность, геморрагический инсульт.

Относительные противопоказания: повышенное внутричерепное давление, закрытоугольная глаукома, ортостатическая артериальная гипотензия, гипер­трофическая кардиомиопатия с обструкцией выносящего тракта, выражен­ный стеноз аорты или левого атриовентрикулярного отверстия.

Нитроглицерин— самый известный препарат из данной группы антианги­нальных средств

Фармакокинетика.При приеме 0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 с, максимальная концентрация достигается через 5 мин. Нит­роглицерин подвергается выраженной пресистемной элиминации: быстро метаболизируется в печени путем денитрации глутатионредуктазой, находящей­ся в печени и эритроцитах. Биодоступность при приеме внутрь составляет не более 10% по сравнению с нитроглицерином, принимаемым под язык, поэто­му внутрь его можно принимать только в виде специальных лекарственных форм, обеспечивающих его медленное высвобождение. В результате биотрансформации образуются глицерилдинитрат, облада­ющий вазодилататорной активностью, и мононитрат, которые в дальнейшем деградируют до глицерола и в виде глюкуронидов элиминируются с мочой. Нитроглицерин имеет очень большой объем распределения. Период полувы­ведения нитроглицерина 4-5 мин. Время действия до 20 мин. Обычно для купирования приступа стенокардии нитроглицерин назначают по 1 таблетке под язык. При необходимости (недостаточная эффективность, повторное воз­никновение болей) прием нитроглицерина можно повторять, увеличивая дозу до 30 таблеток в сутки.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9589 — | 7378 — или читать все.

14. Органические нитраты и препараты нитроглицерина пролонгированного действия. Особенности действия и применения. Побочные эффекты.

Для предупреждения приступов стенокардии применяют препараты нитро­глицерина пролонгированного действия. Созданы особые микрокапсулированные и другие лекарственные формы, обеспечивающие его постепенное всасывание. Одним из таких препаратов является сустак — нитроглицерин в виде постепенно растворяющихся таблеток, которые принимают внутрь. Действие начинается че­рез 10—15 мин и сохраняется в течение нескольких часов (около 4 ч). Ана­логичным по продолжительности действия (3—4 ч) является тринитролонг. Его наносят в виде полимерной пластинки на десну. Более продолжителен эффект нитронга (до 7— 8 ч). Принимают его внутрь в таблетках. Длитель­ное действие оказывает 2% мазь нитроглицерина. Эффект наступает через 15—30 мин и продолжа­ется до 5 ч. Используют также пластыри с нитро­глицерином.

К нитратам длительного действия относятся также нитросорбид (изосорбида динитрат), эринит (пентаэритритил тетранитрат, нитропентон) и изосорбида мононитрат (моночинкве). Их эффективность несколько меньше, чем про­лонгированных препаратов нитроглицерина. При приеме внутрь действие насту­пает примерно через 30 мин и продолжается 1—4 ч. Для нитросорбида и изосор­бида мононитрата выпускаются и таблетки пролонгированного действия (6—8 ч).

Механизм действия:↓ венозного и артериального давления, ↓ венозного возврата и сопротивления току крови, ↓ пред- и постнагрузки на сердце → ↓ потребности сердца в О2 → устранение приступа стенокардии.

Применение : купирование и профилактика приступов стенокардии. Побочные эффекты: Рефлекторная тахикардия ,головная боль, головокружение, коллапс, привыкание ( при непрерывном применении ) .

15. Антиангинальные свойства бета-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов.

Блокаторы кальциевых каналов

1.снижение выхода Са через трансмембранные Са-каналы->снижение сократительной активности миокарда и потребности его в О2

2.расширение коронарных сосудов ->улучшение доставки О2

3.снижение АД за счет ограничения входа Са в ГМ сосудов,особенно артериол и снижение постнагрузки на сердце->снижение потребности миокарда в О2

4. прямое повышение устойчивости клеток миокарда к ишемии: снижение уровня Са в клетке, снижение активности АТФ-потребляющих ферментов, истощающих клеточные энергетические ресурсы

Антиангинальный эффект связан преимущественно с блоком р-адренорецепто­ров сердца и устранением адренергических влияний. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокраще­ний. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде.

16.Коронарорасширяющие средства миотропного действия.

Антиангинальный эффект умеренной выраженности. Антитромботическое действие.

Блокада аденозиндезаминазы(фермента, разрушающего аденозин)->повышение уровня аденозина в миокарде и сосудах-> понижение тонуса коронарных сосудов и повышение объемной скорости коронарного кровотока.

Аденозин-антагонист эндогенного агреганта АДФ

Лечение и профилактика ИБС. Профилактика тромбообразования в коронарных, мозговых сосудах, сосудах нижних конечностей.

Головная боль, гиперемия лица, тахикардия, снижение АД, синдром «обкраывания», аллергические кожные проявления, болезненность в месте инъекции.

Нитраты: классификация лекарственных препаратов

Нитраты — лекарственные препараты, которые известны медицине уже более 150 лет. Используют эти средства для лечения широкого круга кардиологических проблем. Ежегодно ученые разрабатывают все новые медикаментозные препараты этой группы, что связано с лидирующей позицией нитратов на фармацевтическом рынке и их доказанной эффективностью. Такие препараты используются в качестве лечения и профилактики сердечных болезней.

Все лекарственные препараты этой группы различаются по химическому составу и продолжительности действия.

Нитраты производятся в разных формах, так как средство хорошо всасывается не только через слизистые поверхности, но и через кожу. Встречаются как привычные таблетки, так и пластинки, капли, аппликации, которые крепят на кожный покров.

В практической медицине используют 3 группы препаратов:

  1. 1. Тринитраты, самый известный и распространенный среди которых — Нитроглицерин.
  2. 2. Изосорбид-5-мононитрат.
  3. 3. Изосорбида динитрат.

Главное различие между этими группами препаратов — продолжительность действия активного вещества. Врачи делят нитраты на:

  1. 1. Средства, продолжительность действия которых не превышает 60 минут. Это спреи и аэрозоли Нитроглицерин и Изокет.
  2. 2. Препараты среднего пролонгированного эффекта — продолжительность действия варьируется от 1 до 6 часов. К группе относят таблетки на основе изосорбида динитрата — Кардиаск, Кардикетт и др.
  3. 3. Нитраты пролонгированного действия от 6 часов до суток. К ним относится часть средств из группы изосорбида динитрата и препараты изосорбида-5-мононитрата.

Все эти лекарственные средства — органические нитраты, у них одинаковый принцип действия. При попадании в организм препарат вырабатывает оксид азота, который расслабляет стенки сосудов, снимая тем самым нагрузку с сердечной мышцы.

Препараты выпускаются в разных лекарственных формах:

  1. 1. Самые привычные средства принимаются внутрь, всасываются в слизистую оболочку кишечника. Это таблетки Изосорбида мононитрат, Нитроглицерин, капсулы Изосорбида мононитрат.
  2. 2. Все популярнее становятся препараты, воздействующие на слизистую ротовой полости: спрей Изо Мак, аэрозоль Нитроминт или Нитроглицерин.
  3. 3. Внутримышечные препараты — растворы в ампулах, их вводят под кожу.
  4. 4. Средства наружного применения — пластыри, мази, кремы. Редко используются в практической медицине.

Эти лекарства расслабляют стенки сосудов, расширяют их. В результате нагрузка на сердечную мышцу снижается, а клетки перестают испытывать нехватку кислорода. Многолетняя медицинская практика показала, что нитраты обладают общим успокаивающим действием, в некоторых случаях возможен седативный эффект, повышенная сонливость.

Благодаря способности расслаблять сосуды такие препараты прописывают пациентам с ишемией миокарда, испытывающим острую или хроническую нехватку кислорода в сердечной мышце.

Назначают эти лекарственные средства страдающим стенокардией разных типов при:

  • первичных нарушениях;
  • прогрессирующем заболевании;
  • вариантной стенокардии;
  • стабильной стенокардии.

Врачи советуют принимать нитраты, как только больной почувствует боль в грудной клетке. После приема препарата неприятный симптом пропадает спустя 2-3 минуты.

До сих пор ведутся споры об эффективности этих средств в случае острого инфаркта миокарда: некоторые врачи назначают их в комбинации с другими лекарственными средствами, другие же считают, что их употребление неэффективно.

При нарушениях в кровеносной системе сердца, хронических сбоях в его работе тоже назначаются нитраты. Эти препараты не являются основой лечения, а выступают в качестве дополнительной терапии, способной облегчить состояние больного, ослабить неприятные симптомы недуга.

Существуют данные исследований, доказывающие, что нитраты способны не только положительно влиять на работу сердечной мышцы, но и облегчать течение многих заболеваний. К ним относятся:

  • печеночные колики;
  • почечные колики;
  • кардиоспазм пищевода;
  • цирроз печени.

В настоящее время нитраты не используются в практической медицине для лечения этих заболеваний.

Применять такие лекарственные средства самостоятельно запрещается, ведь боли в грудной клетке не всегда свидетельствуют о болезнях сердца. Иногда болезни желудка или желчного пузыря могут отдавать неприятной тяжестью в области груди.

Пациентам, страдающим низким артериальным давлением, запрещено принимать нитраты. Такие лекарственные препараты могут снизить давление до критической отметки, в результате чего больному потребуется экстренная медицинская помощь.

Людям с нестабильным движением крови внутри сосудов нитраты назначают с осторожностью. Сперва лечение проходит малыми дозами под наблюдением врача. Если процесс протекает нормально, доктор сможет отрегулировать дозировку препарата.

Нитраты запрещены к применению больными с повышенным внутричерепным давлением, в случае кровоизлияния в мозг.

Ранее в медицинских кругах считали, что такие препараты негативно влияют на давление внутри глазного дна, повышают его. Сегодня врачи активно назначают нитраты пациентам, имеющим в анамнезе глаукому. Более того, ряд исследований доказал, что в случае открытоугольной формы болезни глазное давление снижается на фоне принятия этих лекарств.

Побочных эффектов у нитратов мало. Чаще всего встречаются аллергические реакции на компоненты препарата. В таком случае следует отказаться от его употребления, иначе можно спровоцировать тяжелые последствия.

Если дозировка была подобрана неправильно, в результате чего стенки сосудов расширились максимально, возникает головокружение, пациент может чувствовать недомогание, общую слабость, редко наблюдаются приступы тошноты и рвоты. В отдельных случаях на фоне резкого снижения давления у больного возникает предобморочное состояние. В данной ситуации необходимо уложить больного и дать ему понюхать нашатырного спирта.

На фоне регулярного употребления нитратов может возникнуть привыкание, и в случае резкой отмены средства пациент может почувствовать ухудшение состояния. Приступы болей в грудной клетке повторяются чаще, интенсивнее, продолжительнее. В таком случае врач должен составить схему отмены препарата.

В период беременности и грудного вскармливания нитраты разрешено принимать только в экстренных случаях.

Здоровье феникса

Механизм действия нитратов

Нитраты взаимодействуют с SН-группами гладкомышечных клеток сосудистой стенки, что ведет к высвобождению оксида азота (NО) — мощного эндотелиального релаксирующего фактора. Оксид азота вызывает активацию гуанилатциклазы, что приводит к увеличению в гладкомышечных клетках цГМФ, а следовательно к снижению содержания в клетке ионов кальция, а следовательно, вазодилатации, улучшение микроциркуляции.

Нитратоподобные средства — молсидимин (корватон, сиднофарм) — относятся к группе сиднониминов. Это неактивное вещество, которое после биотрансформации в печени метаболизируется в вещество, которое выделяет NO. Таким образом, сосудорасширяющий эффект молсидимина осуществляется без участия SН-групп, поэтому толерантности к нему не развивается. Молсидимин тормозит образование тромбоксана А2, адгезию и агрегацию тромбоцитов, стимулирует образование простациклина I2, который действует как сосудорасширяющее и дезагрегантное.

Основные механизмы антиангинального действия вазодилататоров:

  • Расширяя вены, нитраты уменьшают преднагрузку на сердце, снижается конечное диастолическое давление и ударный объем сердца.
  • Дилатация артериол ведет к уменьшению нагрузки на сердце и увеличение сердечного выброса при уменьшении потребности миокарда в кислороде.
  • Коронаролитический эффект способствует перераспределению кровоснабжения в сторону ишемизированных отделов миокарда, особенно субэндокардиальных отделов.
  • Фибринолитичий эффект реализуется путем высвобождения активатора плазминогена из сосудистой стенки.
  • Дезагрегантное и сосудорасширяющий эффект осуществляется за счет выделения нитратами простациклина I2.
  • Нитраты проявляют спазмолитическое действие на мышцы внутренних органов.

Препарат, способ применения

Разовая доза, мг

Начало действия, мин

Время действия эффекта

Нитроглицерин

Таблетки под язык

Аэрозоль в ротовую полость

2% мазь (крем) накожно

Пластырь (диск) накожно

Изосорбит-динитрат

Таблетки под язык

Аэрозоль в ротовую полость

10% мазь на кожу

Аэрозоль на кожу

Изосорбид-5-мононитрат

Молсидомин

Фармакокинетика нитратов

Нитроглицерин и изосорбид динитрат при сублингвальном применении всасываются быстро и полностью. Интенсивный метаболизм нитратов происходит в стенке кишечника и печени при первом прохождении, поэтому биодоступность препаратов при пероральном применении невелика. Активный метаболит изосорбит-5-мононитрат и молсидомин применяется перорально.

Экскреция метаболитов нитроглицерина происходит, в основном, почками. Часть метаболитов экскретируется легкими с выдыхаемым. У больных анемией и с выраженной гипоксией возможно замедление метаболизма нитроглицерина из-за взаимодействия с восстановленным гемоглобином.

Основные показатели фармакокинетики венозных вазодилататоров:

МНН

Биодоступность, %

Эффект первого прохождения

Связь с белками, %

Т1/2

Способы введения

Метаболзим

Нитроглицерин сублингвально, внутрь, мазь трансдермальн

Печень, стенка кишечника

Изосорбида динитрат сублингвально, внутрь

Показания и дозировка нитратов

С целью снятия приступа стенокардии используют сублингвальные формы нитратов. Сублингвально нитроглицерин (0,5 мг) применяют от 1 до 3 таблеток под язык в течение 15 мин. В виде 1% спиртового раствора (4 капли на сахар) под язык, капель Вотчала с ментолом, этилморфина, в форме аэрозоля — нитроминт (0,2 мг нитроглицерина на один вдох). Максимальная доза — до 20-25 таблеток в сутки. Если последовательный прием 3 табл нитроглицерина (или 3 дозы аэрозоля изосорбида-динитрата для сублингвального применения) в течение 15-20 мин не снял приступ, необходимо немедленно обратиться к врачу, чтобы исключить инфаркт миокарда. Если нитраты принимать при температуре воздуха более 24-26 оС, все фармакологические эффекты усиливаются. Нитроглицерин используют внутривенно при остром коронарном синдроме капельно в виде 1% раствора (2 мл), розводених в 200 мл изотонического раствора NaCl.

Для предупреждения приступа стенокардии нитроглицерин принимают за 5-10 мин до физической нагрузки. Трансбукально (приём определённого лекарства путём размещения его между верхней губой и десной или в полости рта до полного рассасывания) применяют пластинки нитролонга (1, 2 и 4 мг нитроглицерина). Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина существуют в виде 2% раствора нитроглицериновый мази и пластырей (нитродерм, нитро-диск, трансдерм-нитро и т.д.). Пролонгированные формы нитроглицерина (таблетки-депо — сустак-форте, нитронг-форте).

Формы изосорбида динитрата:

  • таблетки внутрь по 10, 20 и 40 мг (изокет, кардикет, изосорбид, нитросорбид);
  • таблетки пролонгированного действия изокет-ретард (40-60 мг), кардикет-ретард (20, 40, 60 мг), которые принимают 1-2 раза в сутки;
  • буккальная форма (таблетки, применяемые в полости рта – за щеку) — динитросорбилонг (40 мг нитроглицерина);
  • аэрозоль сублингвально (фармакологический термин, означающий приём определённого лекарства путём размещения его под языком) — изокет спрей, изомак спрей; внутривенно (капельно) — изокет по 10 мл (10 мг в ампуле).

Формы выпуска изосорбида мононитрата:

  • таблетки — мономак, монозид, изомонат (20-40 мг);
  • капсулы ретард — оликард-ретард (40, 50, 60 мг), эфокс (60 мг).

Нитраты можно принимать при сердечной недостаточности, гипертензии в малом круге кровообращения, печеночной и почечной коликах.

Побочное действие нитратов

Нитраты имеют много побочных эффектов. Преимущественно они объясняются повышением венозного кровенаполнения головного мозга и его кавернозных синусов — головная боль, шум в ушах, тошнота, рвота, гипотония; универсальная вазодилатация — ортостатический коллапс, рефлекторная тахикардия (повышение ЧСС более, чем на 10-15 уд / мин от исходной ), что возникает из-за активации симпатического отдела нервной системы и может увеличить потребность миокарда в кислороде; метглобинемия как следствие преобразований оксида азота и связи с гемоглобином; обострения глаукомы, контактный дерматит, синдром отмены.

Головная боль (нитратная) возникает в начале лечения, обусловлена расширением сосудов головного мозга. При возникновении резкой боли головы, тошноты, рвоты, головокружения следует предусмотреть индивидуальную непереносимость нитратов. При плохой переносимости нитратов можно назначить молсидимин.

Ко всем лекарственных форм нитратов, особенно пластырей, может развиться обратная перекрестная толерантность, связанная с истощением сульфгидрильных групп гладких мышц кровеносных сосудов. Для полного устранения толерантности к нитратам необходимо отменить нитраты на 3-10 дней. Существует несколько способов профилактики развития толерантности к нитратам: обеспечение перерыва в их приеме на 8-12 ч, чередование приема в течение суток нитратов и других антиангинальных посредников, применение так называемых корректоров в сочетании с нитратами (донаторов SН-групп — ацетилцистеина, каптоприла).

Противопоказания для использования нитратов

Выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД Взаимодействие лекарств

Атропин, фенобарбитал, питуитрин, муколитики существенно снижают эффект нитроглицерина. Алкоголь, трициклические антидепрессанты, хинидин, новокаинамид, антигипертензивные средства усиливают гипотензивное действие нитратов.

Эффективность нитратов ослабляют гистамин, ацетилхолин, норадреналин.

При ишемической болезни сердца нитраты и молсидомин используют в комплексной терапии с β-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов, так как при этом достигается устранение и уменьшение рефлекторной тахикардии, потенцирование антиангинального эффекта.

Нецелесообразно сочетать препараты нифедипина короткого действия с нитратами в связи с высокой вероятностью чрезмерного снижения артериального давления и провокации рефлекторной тахикардии. Ацетилсалициловая кислота ведет к повышению уровня нитроглицерина в крови и усиление его действия. Нитроглицерин может ослаблять действие гепарина, который вводится внутривенно, что требует коррекции дозы.

Антиангинальные средства. — ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ по Фармакологии.

Антиангинальные средства. Классификация нитратов по длительности действия с указанием на лекарственную форму. Нитроглицерин (механизм антиангинального действия). Показания и противопоказания к применению, побочные эффекты.

Антиангинальные средства — лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не аналгезирующим действием.

Цель:X ИБС ->Cтенокардии

1) Уменьшение работа сердца = уменьшение потребности кислорода

2) Увеличение доставки кислорода

Классификация нитратов по длительности действия

Нитроглицерин действует через 1—2 мин и продолжается около 30 мин.

Нитросорбид через 30 мин/ эфф до 1-4 ч

Эринит через 30 мин/ эфф до 1-4 ч

Проогированный действие – постипенное всасывание

Тринитролонг через 10-15 мин/ эфф до 3-4 ч

Сустак через 10-15 мин/ эфф до 4 ч

Нитронг через 10-15 мин/ эфф до 7-8 ч

Нитроглицерин — бесцветная густая жидкость, обладающая сильными взрывчатыми свойствами. Препараты нитроглицерина, применяемые в медицинской практике, не являются взрывоопасными.

All nitrate — толареность

Механизм действия. Нитроглицерин — спазмолитик миотропного действия. Расслабляет гладкие мышцы кровеносных сосудов, бронхов, кишечника, желчевыводящих путей, мочеточников.

Антиангинальное действие нитроглицерина определяется его сосудорасширяющими свойствами. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и в меньшей степени – артериальные. Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с тем, что при метаболизме нитроглицерина под влиянием тиоловых ферментов высвобождается оксид азота (NO), идентичный эндотелиальному релаксирующему фактору. NO стимулирует гуанилатциклазу; образуется цГМФ, который активирует протеинкиназу G; снижении концентрации Са2+ в цитоплазме гладких мышц сосудов; наступает расслабление гладких мышц, сосуды расширяются.

Антиангинальное действие нитроглицерина объясняют следующим образом.

1. Нитроглицерин расширяет венозные сосуды и снижает венозное давление — снижается приток венозной крови к сердцу (уменьшается преднагрузка на сердце). Вследствие этого снижается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде. Так как при уменьшении кровенаполнения камер сердца снижается напряженность его стенок, уменьшается экстравазальная компрессия коронарных сосудов и улучшается коронарный кровоток.

2. Нитроглицерин расширяет артериальные сосуды и снижает артериальное давление — снижается постнагрузка на сердце, снижается работа сердца, снижается потребность сердца в кислороде.

Снижение артериального давления полезно лишь до определенной степени, потому что при снижении артериального давления уменьшается поступление крови в коронарные сосуды.

3. Нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды и улучшает коллатеральное кровообращение (увеличивает доставку кислорода). В частности, расширяются коллатеральные сосуды. Общий коронарный кровоток при этом мало меняется. Происходит перераспределение коронарной крови в пользу ишемизированного участка.

Помимо стенокардии, нитроглицерин применяют (вводят внутривенно) при остром инфаркте миокарда, при острой сердечной недостаточности.

Побочные эффекты нитроглицерина связаны с его сосудорасширяющим действием. Так, при приеме нитроглицерина под язык возможны гиперемия лица, шеи, ощущение жара. Из-за расширения и пульсации сосудов головного мозга может возникнуть пульсирующая головная боль, иногда очень сильная. Препарат нельзя применять при повышении внутричерепного давления.

Снижение артериального давления может сопровождаться тахикардией, головокружением, шумом в ушах; возможна ортостатическая гипотензия. При передозировке нитроглицерина возможны сосудистый коллапс (резкое падение артериального давления) и обморок.

Органические нитраты длительного действия

Соединения этой группы сходны по строению и действию с нитроглицерином. Отличаются большей биодоступностью и поэтому их назначают внутрь. В меньшей степени снижают артериальное давление и реже вызывают головную боль.

Нельзя резко прекращать приемы нитроглицерина, потому что может развиться синдром отмены — усиливаются приступы стенокардии, возможен инфаркт миокарда.

Изосорбида динитрат (нитросорбид) при приеме внутрь (биодоступность 22%) действует 4-6 ч (таблетки-ретард — 12 ч). Существуют лекарственные формы изосорбида динитрата для сублингвального, накожного и внутривенного применения.

Изосорбида мононитрат — препарат активного метаболита изосорбида динитрата. При приеме внутрь (биодоступность около 100%) длительность действия до 12 ч. При инфаркте миокарда вводят внутривенно.

Органические нитраты длительного действия применяют в основном для профилактики приступов стенокардии.

Ссылка на основную публикацию